Termo de Responsabilidade - centro terapeutico santa rita

       TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome: ___________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Cidade: _______________________________________ Estado:  ____________________

Fone: ____________________ E-mail __________________________________________

RG: ______________________________ CPF:  __________________________________

Declaro para os devidos fins de direito, que assumo perante a Instituição, Centro Terapêutico Comunidade Santa Rita de Cássia, estabelecida em Portão - RS,  devidamente inscrita no CNPJ nº. 11.217.234/0001-01, a total responsabilidade pelo pagamento do tratamento prestado a:     _______________________________________________________
                        No seguinte valor e condições:

Valor total do tratamento: R$ ______________ (__________________________________

________________________________________________________________________).

Forma de Pagamento: inscrição: R$ ____________+ 09 x R$ ______________.

OBS: ____________________________________________________________________

Data de pagamento até: _____________________________________________________

Observações:
01)  Em caso do tratamento ser interrompido por qualquer motivo (desistência, desligamento ou outro) não haverá devolução  dos valores pagos, persistindo a responsabilidade pelos valores vencidos. Os valores a vencer, que se referem a tratamento ainda não concedido, poderão ser cancelados a critério da entidade.

02)  Em caso de atraso dos valores devidos será aplicada a multa de 2% (dois por cento), mais juros de mora, podendo inclusive  ser cancelado o tratamento.

     Portão, _____ de _______________ de 20___.

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       Assinatura do responsável

¨ Ficai com Deus, em paz e caridade fraterna¨.