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FICHA DE INTERNAÇÃO
Nome: __________________________________________________________________________
RG: _______________________CPF: ________________________Data Nasc. ____/____/______
Titulo: __________________________Zona __________ Seção: ___________ Idade: __________
Natural: ____________________________________Estado Civil: __________________________
Esposa: _______________________________________Tem filhos? ________ Quantos? ________
Rua _______________________________________________________ nº ________Apto. ______
Bairro ___________________Cidade _______________________UF _____CEP: ______________
Trabalha atualmente ( ) Sim ( ) Não -
Profissão: _________________________Tempo: ________________ Salário: _________________
Problemática: ( ) Droga ( ) álcool ( ) Droga/álcool
Qual tipo de drogas? _______________________________________________________________
Tem problemas de saúde? ___________________________________________________________
Faz uso de medicação? _________ Quais? _____________________________________________
Filiação: Pai _____________________________________________________________________
Mãe ____________________________________________________________________________
Responsável: ___________________________________________Parentesco: _________________
RG: ________________________CPF: ________________________ Fone: ___________________
Rua: ________________________________________________nº ________ Apto: ____________
Bairro: ____________________Cidade: ____________________ UF ______ CEP ______________
Profissão: _____________________________Renda Familiar _______________________________
Observações: ______________________________________________________________________
Portão, _______ de _____________________ de _______________.
Candidato: ____________________________________________________________
Responsável: __________________________________________________________
Ficai com Deus, em paz e caridade fraterna.